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質問1.お母さまが妊娠中になった病気について
妊娠中の病気 無有
妊娠中の病気で"有"を選択した場合 妊娠中の病気 有の場合 切迫流産妊娠中毒症妊娠貧血妊娠悪阻その他
"切迫流産"を選択した場合 週数 第週 入院日数 日間
"妊娠中毒症"を選択した場合 病名 蛋白尿高血圧浮腫
"妊娠貧血"を選択した場合 週数 第週 数値 Hbg/dl 治療方法 内服薬注射
"妊娠悪阻"を選択した場合 妊娠悪阻 強い普通軽い
"その他"を選択した場合
質問2.分娩状況について
在胎期間 週 （ヶ月）
分娩所要時間 時間分
安産・難産 安産難産
出血量 少量中量多量 多量を選択した場合
異常の有無 無早産遅産陣痛微弱早期破水吸引分娩鉗子分娩帝王切開骨盤位その他 早産・遅産を選択した場合 週数 週 その他を選択した場合
質問3.お子さまが生まれたときの状態について
生下時状態 正常仮死けいれん強い黄疸その他 その他を選択した場合
出産した院名
身長 cm
体重 g
頭囲 cm
胸囲 cm
質問4.乳児期の状況について
乳児期の状況 異常なし頭出血哺乳力微弱チアノーゼ痙攣高熱股関節開排制限啼泣力微弱吐乳黄疸光線療法
黄疸を選択した場合 無し普通強
光線療法を選択した場合 生後日より時間
質問5.栄養方法について
現在の授乳状況 母乳混合人工
母乳ヶ月まで 混合ヶ月まで 人工ヶ月まで
授乳回数・量 間隔時間毎 量cc 1日回位
吐乳の有無 よくあるときどきあるない
離乳始め ヶ月
断乳 ヶ月
質問6.発育状況について
笑う ヶ月
首がすわる ヶ月
寝返り ヶ月
玩具を握る ヶ月
人見知り ヶ月
お座り ヶ月
はいはい ヶ月
つかまり立ち ヶ月
独り立ち ヶ月
歩行 ヶ月
始語 ヶ月
生歯 ヶ月
質問7.食事について
好きなもの
嫌いなもの
量 多い普通少ない
かかる時間
方法 手づかみ箸スプーン
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