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質問1.お母さまが妊娠中になった病気について
妊娠中の病気 無有 妊娠中の病気で"有"を選択した場合 切迫流産妊娠中毒症妊娠貧血妊娠悪阻その他
"切迫流産"を選択した場合 第週 日間入院
"妊娠中毒症"を選択した場合 蛋白尿高血圧浮腫
"妊娠貧血"を選択した場合 第週 （Hbg/dl） 内服薬注射
"妊娠悪阻"を選択した場合 強い普通軽い
"その他"を選択した場合
質問2.分娩状況について
在胎期間 週 （ヶ月）
分娩所要時間 時間 分 安産難産
出血量 少量中量多量 "多量"を選択した場合 ml
異常の有無 無早産遅産陣痛微弱早期破水吸引分娩鉗子分娩帝王切開骨盤位その他 "早産"もしくは"遅産"を選択した場合 週数 週 "その他"を選択した場合
質問3.お子さまが生まれたときの状態について
生下時状態 正常仮死けいれん強い黄疸その他 "その他"を選択した場合
出産した院名
身長 cm
体重 g
頭囲 cm
胸囲 cm
質問4.乳児期の状況について
乳児期の状況 異常なし頭出血哺乳力微弱チアノーゼ痙攣高熱股関節開排制限啼泣力微弱吐乳光線療法 "光線療法"を選択した場合 生後日より時間
黄疸 無し普通強
質問5.栄養方法について
現在の授乳状況 母乳混合人工
母乳ヶ月まで 混合ヶ月まで 人工ヶ月まで
授乳回数・量 間隔時間毎 量cc 1日回位
吐乳の有無 よくあるときどきあるない
離乳始め ヶ月
断乳 ヶ月
質問6.発育状況について
笑う ヶ月
首がすわる ヶ月
寝返り ヶ月
玩具を握る ヶ月
人見知り ヶ月
お座り ヶ月
はいはい ヶ月
つかまり立ち ヶ月
独り立ち ヶ月
歩行 ヶ月
始語 ヶ月
生歯 ヶ月
質問7.食事について
好きなもの
嫌いなもの
量 多い普通少ない
かかる時間 分
方法 手づかみ箸スプーン
食物アレルギー
食物アレルギー 気をつけること
質問8.排泄について
大便 ひとりでできる手助けをすればできるできない
小便 ひとりでできる手助けをすればできるできない
オムツ使用の場合 紙おむつ布オムツ
夜尿 するときどきするしない
質問9.睡眠について
添寝 するしない
就寝 (例)21:00 ※24時間表記で入力してください
起床 (例)8:00 ※24時間表記で入力してください
昼寝 するしない 昼寝開始時刻 (例)13:00 ※24時間表記で入力してください 昼寝終了時刻 (例)15:00 ※24時間表記で入力してください
寝つき 良い悪い
目覚め 良い悪い
質問10.着脱について
ひとりでできる手助けをすればできるできない
質問11.清潔について
手洗い ひとりでできる手助けをすればできるできない
洗顔 ひとりでできる手助けをすればできるできない
歯みがき ひとりでできる手助けをすればできるできない
うがい ひとりでできる手助けをすればできるできない
質問12.言葉について
言葉 明瞭不明瞭その他
質問13.遊びについて
友達と遊ぶ一人で遊ぶ大人と遊ぶ
好きな遊び
質問14.既往症について
麻疹 歳
風疹 歳
水痘 歳
百日咳 歳
肺炎 歳
脱臼 歳
流行性耳下腺炎 歳
プール熱 歳
流行性角膜炎 歳
急性出血性結膜炎 歳
伝染性紅斑 歳
手足口病 歳
ヘルパンギーナ 歳
溶連菌感染症 ①歳 ②歳 ③歳 ④歳
インフルエンザ ①歳 ②歳 ③歳 ④歳
気管支炎 ①歳 ②歳 ③歳 ④歳
中耳炎 ①歳 ②歳 ③歳 ④歳
その他の既往症（先天性疾患、手術歴・入院歴等） 無有 その他既往症"有"の場合 1つ目 時期 歳 疾患名 治療 未済治療中 2つ目 時期 歳 疾患名 治療 未済治療中
質問15.病癖及び体質について
病癖及び体質 ひきつけ鼻血喘息心臓疾患便秘下痢症ヘルニア風邪を引きやすい脱臼アレルギー疾患
"脱臼"を選択した場合 部位
"アレルギー疾患"を選択した場合
その他注意を要する事項
質問16.保育暦について
家庭での保育ベビーシッター保育所その他 "その他"を選択した場合
質問17.その他
お子様のことで不安なことや、保育所に希望することがあれば記入してください。
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